Faisant suite à la mission d’évaluation de 2004, une nouvelle équipe de PHI 81 constituée de Claudine MARTIN, Médecin, Anne-Marie FEVRE, infirmière, Françoise BALSSA et Alain MALIGNON, pharmaciens, s’est rendue à Butaré, ville jumelée avec Castres, du 16 Novembre au 5 Décembre 2005.

Les liens créés lors de la première mission et entretenus tout au long de l’année ont facilité son action.

A – VISITE DES CENTRES DE SANTE

        1 - Centre de santé de RANGO

Devant l’importance des besoins du centre, identifiés lors de la mission 2004, l’équipe a pensé qu’il serait intéressant d’y consacrer quelques jours. Après demande auprès de la mairie - Rango est un centre de santé d’état – l'équipe a été autorisée à s’y rendre durant cinq matinées.

Ce centre se situe à environ 5 kms du centre de Butaré dans un quartier populaire. Il dessert 20 600 personnes.

Les locaux se composent de deux grands bâtiments de briques et toits de tôles et d’un petit bâtiment de deux pièces qui abrite le bureau de PERPETUE, la responsable, et d’une pièce actuellement vide. Cette dernière était utilisée comme réserve à l’époque où le PAM (Programme Alimentaire Mondial) aidait le centre nutritionnel. Ces bâtiments n’ont ni eau, ni électricité.

Le premier bâtiment est réservé aux consultations et aux soins. Il se compose d’une salle d’accueil – salle d’attente avec le bureau de la secrétaire et les bancs pour les patients. Cette salle dessert la salle de soins, le laboratoire, une petite pièce de réserve, le bureau de consultations et la pharmacie.

Le deuxième bâtiment, situé à une vingtaine de mètres, se compose d’un préau qui servait de cuisine au centre nutritionnel, d’une salle de consultations prénatales, d’une petite salle d’accouchement, d’un dortoir d’hospitalisation et d’une grande salle polyvalente (formation, prévention, vaccination …).

Le personnel, environ douze personnes, comprend trois infirmières diplômées d’état, deux auxiliaires de santé, une assistante sociale nutritionniste, un laborantin, une secrétaire, deux travailleurs, un caissier et un veilleur.

Le centre est ouvert 24h/24. Des infirmières sont détachées pour aller en moto faire des soins à domicile sur les collines, faire de la prévention et former les animateurs de santé.

Les pathologies courantes sont :

• le paludisme,
• les infections ORL,
• les pathologies consécutives aux traumatismes,
• les parasitoses,
• les diarrhées,
• les problèmes de malnutrition des enfants
• et les IST en particulier le SIDA.

Ce centre gère aussi la contraception .

Notre action :
Tout d’abord, nous avons fait l’état des lieux : la salle de soins, grande et mal entretenue (peinture décollée et pendante, vitre cassée), le lavabo cassé et percé est surmonté d’un robinet sans alimentation en eau. Celle-ci est stockée dans un grand bidon que les travailleurs remplissent au fur et à mesure.

Le matériel se compose d’une table de soins éventrée, non fonctionnelle, de deux chariots branlants, d’une cocotte-minute pour la stérilisation. Peu de matériel (une seule paire de ciseaux), peu de consommables pour répondre à la demande, absence de pansements spécifiques, de bandes Velpeau, de pommades antibiotique ou corticoide , pas de tulle gras, pas d’alcool.

Notre rôle s’est porté sur l’hygiène, le rangement et les soins :

• hygiène : nous avons expliqué comment utiliser les comprimés de javel apportés de France, pour désinfecter les instruments. Nous avons insisté sur l’importance du lavage des mains entre chaque patient et de la désinfection des instruments. Un protocole a été affiché.
• rangement des injectables, du rouleau de coton, des seringues et des aiguilles par catégories, dans les tiroirs que nous avons nettoyés.
  Les consultations (20 à 30 par mois) sont faites par les infirmières. Ces dernières sont compétentes et prescrivent les traitements avec les posologies appropriées. Elles se chargent aussi des accouchements (15 à 20 par mois) à la lampe à pétrole la nuit.
• soins : nous avons fait quelques soins ; au début, accompagnés par les infirmières avec lesquelles nous voulions échanger sur nos méthodes de soin, mais elles étaient très occupées et changeaient souvent, d’où la difficulté d’établir une réelle relation de confiance.

Nous avons fait :

• des injections IM de quinine, d’antibiotiques et d’antipyrétiques,
• des injections IV de calcium. Le garrot était fait avec un gant en latex,
• des injections SC de contraceptif à renouveler tous les trois mois,
• des pansements d’ulcère de jambe, d’un bras très infecté par manque de soins, d’une plaie d’enfant mordu par un chien…

Nous avons participé à une séance de vaccinations.

Les pharmaciens sont allés voir la Pharmacie et son fonctionnement.

Après les consultations et après avoir payé leurs médicaments, les malades viennent avec l’ordonnance à la Pharmacie. Là, on leur délivre les médicaments à l’unité dans des sachets plastiques pré-imprimés. On y inscrit le nom du médicament, la posologie et le moment de la prise. L’ordonnance est conservée à la Pharmacie et peut être utilisée comme suivi historique.

Les médicaments injectables, les compresses, les pansements ne sont pas donnés au malade. Ils sont pris directement par l’infirmière.

Pour la gestion des médicaments, les quantités de chaque spécialité délivrées sont notées au fur et à mesure sur un registre. Les totaux sont comptabilisés en fin de journée puis en fin de mois pour établir la commande.

Le tableau suivant indique les médicaments les plus courants :

MEDICAMENTS	QUANTITE EN COMPRIMES
QUININE 300 MG	3649
ASPIRINE 500 MG	2700
PARACETAMOL	2367
COTRIMOXAZOLE	2160
TETRACYCLINE	1877
AMOXICILLINE 500 MG	1477
IBUPROFENE 200 MG	1402
METRODINAZOLE	1165
PENICILLINE V	1112
AMODIAQUINE-SULFADOXINE	965-339
FER	755
MEBENDAZOLE	732
ACIDE FOLIQUE	641
THIAMINE	438
SELS D’ALUMINIUM	302

Les 15 médicaments les plus prescrits au cours du mois de septembre 2005.

On peut constater que le palmarès est identique à beaucoup de centres de santé africains.
A cette liste, il faut ajouter la prescription d’antibiotiques tels que :

• la norfloxacine et la doxycycline utilisées dans les IST,
• l’érythromycine, réservée aux infections résistantes.

Comme ce sont des médicaments chers, ils ne sont utilisés que dans des cas bien précis.
De même, le paracétamol en sirop est peu prescrit par rapport au paracétamol comprimés 100 mg, moins cher.

Autres observations :

• très peu de collyres et pommades ophtalmiques ont été délivrés,
• délivrance de diazépam, buscopan, nystatine ovule,
• aucune délivrance de médicaments pour maladies chroniques,
• très rares prescriptions de furosémide,
• dans le cadre du planning familial est pratiquée l’injection de dépo-provéra 150mg/ml (valable 3 mois),
• aucun MNU, que des MEDESS.

La commande se fait une fois par mois au district de santé qui, lui-même, s’approvisionne soit à la centrale d’achat de Kigali soit au laboratoire pharmaceutique Labophar de Butaré.
Il faut noter que la vente des médicaments ne sert qu’à racheter des médicaments.

En dehors du local de délivrance, la réserve de médicaments est dans une armoire en fer fermée à clef. Dans l’ensemble, la Pharmacie nous est parue assez bien gérée avec très peu de médicaments périmés.

Besoins : compresses, sparadrap, désinfectants.

Dons : avant de partir, nous leur avons laissé du petit matériel médical ( otoscope, tensiomètres, thermomètres médicaux), des compresses et du sparadrap.

        2 - Centre de santé de KIRARAMBOGO et l’hôpital rural de GAKOMA

Nous sommes intervenus dans le cadre des centres nutritionnels de Kirarambogo et de Gakoma pour y former les animateurs de santé. Dix personnes ont été concernées par cette formation dans chaque centre.

L’intervention qui nous a été demandée avait pour thème : « La carence en micro nutriments (donc les causes de la malnutrition en général) et la préparation d’une alimentation équilibrée (le comportement à adopter pour minimiser la malnutrition) ».

• Les objectifs :
  1. Savoir repérer les premiers signes de malnutrition et les formes graves : kwaschiorkor, marasme, kwashmarasme,
  2. Savoir prévenir la malnutrition,
  3. Connaître les aliments protecteurs et les signes de leur carence :
         * vitamines A et C
         * sels minéraux Ca, Fer, Iode.
  4. Conduite à tenir dans certains cas particuliers :
         * Les maladies : exemple, en cas de diarrhée signes de gravité, signes de déhydratation, composition de sels de réhydratation orale, cas d’urgence.
         * Problèmes de la femme allaitante et qui manque de lait : les substitutions.
  5. Comment confectionner un repas
         * rappel des différentes valeurs des aliments.
         * propositions de repas équilibrés en fonction des possibilités locales.
• Les constats :
  1. Les animateurs de santé ont porté beaucoup d’attention à notre formation,
  2. Ils avaient de nombreuses connaissances dans le domaine de la nutrition. Il leur manquait rigueur et organisation dans la sémiologie.
  3. Ils nous ont appris que leurs problèmes de malnutrition se heurtaient à de fausses croyances : les symptômes de malnutrition étant attribués à des empoisonnements ou à des mauvais sorts.
  4. La lutte contre la malnutrition serait donc un combat contre l’ignorance et la pauvreté.

        3 - Centres de santé de SOVU et de MATYAZO

Ces deux centres, situés dans les faubourgs de Butaré, soit, respectivement, à 8 et 5 kms du centre-ville, sont tenus par des religieuses formées soit par des équipes belges (Sovu), soit diplômées dans leur pays d’origine (Matyaso). Ces centres sont contrôlés sur place par Caritas. Ils sont bien tenus et bien gérés. Notre visite a été une visite d’amitié. Nous leur avons apporté les MNU qu’ils avaient demandés et qu’ils ne peuvent se procurer sur place, de même que du petit matériel (tensiomètre, lecteur de glycémie, thermomètres médicaux …) C’est au centre de Sovu qu’ont été installés 3 panneaux solaires financés par le Comité de Coopération.


B – NUTRIPA

Nadine , directrice générale de NutriPa, nous a fait visiter le service nutritionnel qu’elle a créé en 1994 avec une puéricultrice italienne Paola, et qui est installé depuis 1998 dans le service de pédiatrie du CHU de Butaré.
Ce service nutritionnel de référence peut accueillir une cinquantaine d’enfants malnutris âgés de 1 mois à 14 ans. Deux équipes de soignants interviennent : l’une à l’hôpital, l’autre sur les collines, pour assurer le suivi des enfants guéris.

• A l’arrivée de l’enfant dénutri dans le service, un questionnaire très précis est rempli auprès de sa famille (questions concernant l’enfant lui-même, sa famille, son environnement, les évènements familiaux marquants …).
• L’hospitalisation dure environ un mois pour qu’il récupère et reprenne une alimentation normale. Le protocole de soins est celui préconisé par l’OMS.
• Pendant l’hospitalisation de son enfant, la maman reste à l’hôpital où elle reçoît une formation en matière de santé, d’hygiène, de nutrition, d’agro-élevage. Avant de partir, elle passe un test de connaissances.
• De retour à domicile, une équipe assure, sur le terrain, le suivi de l’enfant qui a été hospitalisé (visites hebdomadaires dans un premier temps, puis mensuelles), et ce, pendant un an.
• Récemment, une salle de psychomotricité a été installée et du personnel formé.

Actuellement, un projet « Nutrition et SIDA » est en cours d’élaboration.


C – RENCONTRE AVEC D’AUTRES ASSOCIATIONS

* A Kirarambago, nous avons rencontré François, animateur de santé de l’ONG irlandaise Concern, spécialisés dans la prévention du SIDA sur les collines et travaillant en collaboration avec le centre de santé.
* A Kigali, nous avons été reçus par Karl Jean-Louis, responsable local de l’Association COADHA (Consortium for the Advancement of Haiti and Africa). C’est une association américaine qui essaie de travailler depuis peu au Rwanda. Par contre, elle existe au Burundi et depuis très longtemps à Haiti.

Voici comment elle fonctionne :

COADHA prend contact avec MEDSHARE pour connaître le matériel disponible aux Etats-Unis. Ensuite, il le propose aux deux hôpitaux en sachant que COADHA ne finance pas le transport des USA au Rwanda. Vu le prix du container, il faut essayer de le remplir, d’où l’intérêt de travailler avec plusieurs centres de santé et/ou hôpitaux rwandais. L’un des problèmes principaux pour COADHA est de trouver le financement du transport pour les hôpitaux demandeurs.


D – POUR LE COMPTE DU COMITE DE COOPERATION CASTRES/HUYE BUTARE-RWANDA

Avec Alphonse MURERAMANZI, correspondant local du Comité, nous visitons les réalisations financées par le Comité depuis notre dernière visite en novembre 2004.

* A Huye :

• L’atelier de menuiserie a réparé 625 pupitres pour 7 groupes scolaires et a continué à fabriquer portes et fenêtres pour le centre d’élevage ;
• Le centre d’élevage, financé par les bénéfices de la tuilerie, n’a pas encore d’animaux. Deux truies, commandées à l’école agri-vétérinaire de Kabutare, devraient être livrées la semaine prochaine.
• La culture des pleurotes aurait commençé chez un groupe d’agriculteurs.

Seuls éléments positifs :

• Portes et fenêtres ont été posées sur la porcherie et l’étable.
• L’enclos de volailles a été ensemencé avec du penissetum.
• Un mur de clôture a été construit d’un côté ; des clapiers devraient y être adossés.
• L’ensemble a été clôturé.

En projet 2006, proposé à la MAE: l’éclairage avec un panneau solaire dans le double but de faciliter le gardiennage des animaux et de « chauffer le poules couveuses » (sic), le pays n’ayant pas de couveuse artificielle.

* A Sovu :

• Rencontre avec Veniste, qui coordonne les activités agricoles et artisanales. La tuilerie tourne au ralenti, les hangars de séchage et de stockage sont vides.
  En projet 2006 : faire modifier le four pour utiliser sciure et copeaux de bois et obtenir ainsi un bon rendement;
• Le centre de santé sera équipé début décembre de 3 panneaux solaires financés par le Comité.

* A Butaré :
le kiosque aménagé au départ avec l’aide de Castres regroupe menuisiers et sculpteurs. Les sculptures sont vendues au GTZ. Le Comité avait demandé qu’un panneau indiquant la coopération avec Castres soit placé sur le kiosque. Nous n’avons rien vu de tel.

* A Vumbi :
Annunciata, directrice, et sa collègue Aloïsy, nous attendent à l’école de 630 élèves répartis en 9 classes, dont 2 neuves, financées par la ville allemande de Mannuch (Rhénanie-Palatinat). 120 pupitres ont été réparés.
La génisse, financée par l’école Jeanne d’Arc de Puylaurens, grandit bien. L’argent donné par l’école a servi en 2005 à la construction de latrines et, pour l’an prochain, Annunciata aimerait construire une salle indépendante qui lui servirait de bureau où elle pourrait ranger ses dossiers.

* A Kidula :
cette école correspond avec les écoles de La Pause et Jean-Jaurès. Joseph, son directeur, et trois membres du Comité des Parents d’Eléves, nous accueillent chaleureusement. Pendant cette année, la toiture de 2 salles de classe s’est effondrée (hors présence des enfants).
En projet : construction d’un groupe scolaire neuf.
Actuellement, 600 élèves fréquentent cette école, dont 53 pupitres ont été réparés.
Lors de notre visite, le terrain autour de l’école était en train d’être clôturé afin d’y faire paître une vache que le Comité des parents venait d’acheter, grâce à un don des enseignants castrais.
Un champ a été préparé pour la culture du manioc. Les boutures de la pépinière ont été distribuées aux élèves pour qu’ils les plantent chez eux.
Les clapiers, alors en gardiennage chez un agriculteur (ce sont les vacances scolaires en ce moment), devraient être rapatriés début janvier avec la rentrée des classes.
Grâce à un don, nous avons pu laisser à chaque groupe scolaire des fournitures et des graines.
Les activités concernant le sentier de la Paix devrait commencer en janvier 2006.


E – PROJETS 2006

Rango :

• adduction d’eau demandée à la Mairie, demande appuyée par la responsable du Centre de Santé.
• clôture du terrain autour du Centre pour faciliter le gardiennage, éviter les vols et sécuriser les gardes de nuit ;
• mise en place de 2 panneaux solaires (financés par le Comité).
• formation du personnel sur l’hygiène, l’organisation et le rangement de la salle de soins (financée par PHI).
• gestion de la Pharmacie avec la responsable (PHI).

Kirarambogo :

• reprise et approfondissement de l’intervention de 2005 sur la malnutrition (PHI).
• fourniture de petit matériel (PHI).

Gakoma :

• à la demande des animateurs de santé, formation sur le planning familial dans un lieu à déterminer (PHI).
• étudier le fonctionnement du centre de nutrition (PHI).
• accompagner un animateur de santé sur les collines (PHI).

NutriPa :

• à la demande de Nadine DONNET, approfondissement des connaissances du personnel de NutriPa sur les médicaments (PHI).

Pour tous les centres : aide en matériel et en médicaments (PHI). Achat d’une seconde vache laitière de race améliorée pour un centre de santé (PHI).