Un questionnaire

Répondez à ces questions avant de consulter votre médecin. Vous n’oublierez pas de lui donnez des informations essentielles. Remplissez également le calendrier pendant au moins un mois (Je me suis inspirée pour ce questionnaire de questionnaires sur des sites anglais et du questionnaire distribué aux patientes du Professeur Chapron de l’hôpital Cochin)

Vos règles en tant normal (avant la maladie)

Quelle en est la durée moyenne ? ________

Vous qualifierez vos cycles de réguliers ou d’irréguliers ? ______________

Combien de temps dure en moyenne vos cycles menstruels (entre chaque début de règles) ? ________

Vos règles étaient-elles douloureuses ?

¨        Quasiment jamais

¨        parfois

¨        souvent

¨        tout le temps

Vos règles ont-elles toujours été douloureuses ? ___________

Adolescente, à cause de douleurs lors des règles avez-vous :

Manquer des cours   

¨        jamais      

¨        quelques fois    

¨         souvent     

¨        dès que j’avais mes règles

Rater un examen        

¨        jamais      

¨         quelques fois     

¨        souvent

Pris des médicaments contre la douleur

¨        jamais

¨        rarement

¨        souvent

¨        à chaque fois

Actuellement avec la maladie 

Est-ce que la durée moyenne des règles s’est modifiée ?_________

Est-ce que la durée de vos cycles menstruels s’est modifiée ?  _______

Vos règles sont :

¨        peu abondante  

¨        abondante

¨        très abondante  

¨        excessivement abondante

Vos règles sont :

¨        autant douloureuses qu’avant   

¨        plus  douloureuses 

¨        insupportables

Avez-vous des saignements hors des règles ? _______

Est-ce que vos règles vous obligent à :

Interrompre votre activité professionnelle    _______   combien de jours par mois ? ______

Limiter vos déplacements _______   combien de jours par mois ? ______

Rester allongée  _______   combien de jours par mois ? ______

Prendre des médicaments contre la douleur  _______  combien de jours par mois ? ______

Consulter un médecin d’urgence  _______   combien de jours par mois ? ______

Avez-vous eu des douleurs dans le bas du ventre indépendamment des règles ?_____

Pouvez-vous les situer dans votre cycle ? ______________

Quels médicaments utilisez-vous contre les douleurs et combien en prenez vous par jour ?

Combien de jours environ dans le mois prenez-vous des médicaments anti-douleurs ?_____

Vos douleurs vous empêchent-elles de :

Soulever ou porter des objets (ex des courses)  

¨        jamais  

¨        rarement   

¨        souvent

Monter plusieurs étages à pied

¨        jamais  

¨        rarement   

¨        souvent

Monter un étage à pied

¨        jamais  

¨        rarement   

¨        souvent

Marcher plus d’un kilomètre

¨        jamais  

¨        rarement   

¨        souvent

Se pencher en avant, s’accroupir

¨        jamais  

¨        rarement   

¨        souvent

Prendre une douche, un bain, s’habiller

¨        jamais  

¨        rarement   

¨        souvent

Votre sommeil est-il perturbé par les douleurs ? ______

Votre vie sociale est-elle perturbée par vos douleurs ? _____

Lorsque vous souffrez, avez-vous mal :

Dans la région du haut des fesses 

¨        jamais

¨        rarement

¨        souvent

Dans la région des reins

¨        jamais

¨        rarement

¨        souvent

Dans les cuisses

¨        jamais

¨        rarement

¨        souvent

Pouvez-vous localiser avec précision l’endroit d’où vient la douleur ?

___________________________________________________________________________

Est-ce que c’est toujours le même endroit ?

___________________________________________________________________________

Est-ce qu’il y a un moment en particulier ou la douleur est à son maximum ?

___________________________________________________________________________

Est-ce que certains membres de votre famille ont eu :

Des fibromes de l’utérus

___________________________________________________________________________

Une ablation de l’utérus

___________________________________________________________________________

De l’endométriose

____________________________________________________________________________